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城乡居民医疗保险简报
第2期
宜兴市城乡居民医保办编 2008年5月21日
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1—4月份城乡居民医保结报简况
据城乡居民医保业务管理中心提供的数据，1—4月份，全市门诊结报3347人，共得到基金补偿7.26万元，人均补偿22元；住院结报14024人，同期增幅达26.07%，共得到基金补偿3459.59万元，占全年住院可报基金总量的39.77%，人均补偿2467元，得益率为36.91%，住院费用可报率为76.13%。
总量控制 确保基金使用安全
由于2008年城乡居民医保实际补偿水平的大幅提高，致使部分医疗机构出现不合理的逐利行为，引导参保群众过度的就医需求，住院人数增长超过预期水平；同时，人均住院费用也不断攀升，仅二级医疗机构1—4月份人均住院费用较同期增幅达29.39%，这些原因造成今年1—4月份基金支出严重超过预算标准。针对这一情况，城乡居民医保办经过充分论证和调研后，综合考虑各定点医疗机构前3年结报补偿占比情况和辖区服务参保人数占比等情况，并根据2008年基金筹集总量，出台了《2008年宜兴市城乡居民医疗保险住院费用补偿定额分配办法（试行）》，于2008年5月1日起实施。办法明确规定了我市各定点医疗机构年度基金分配指标，实行总量控制、超额不补、按月补偿、年终决算的原则。
办法的出台和实施，在确保基金使用安全的同时，也必将促使各定点医疗机构根据各自分配指标，进一步加强医院内部的管理和考核，杜绝“小病大看”、“挂床住院”等违规行为，切实降低人均住院总费用水平，减轻广大老百姓的就医负担，使参保群众获得更多的帮助和实惠。
完善制度 规范医疗机构服务行为
城乡居民医保工作自实施以来，在各定点医疗机构的积极支持和配合下，此项工作在总体上呈现了平稳、有序、健康的发展态势。但在监管过程中，我们也发现在医疗机构中存在一些违规行为，不利于城乡居民医保工作的可持续性发展。为有效控制各种违规行为，加强对定点医疗机构的监督和管理，市城乡居民医保办制订了城乡居民医保定点医疗机构服务行为规范，并与各定点医疗机构签订了执行该规范的协议，该协议从2008年5月1日起开始执行。协议中对出院带药和带诊疗项目、治疗信息准确对照上传、严格执行单病种限额结算、严格遵守合理诊疗原则、严格执行收费标准、杜绝蓄意骗保行为、规范转诊转院、禁止超范围执业等八项内容作出了规定，并明确了处罚措施。服务规范协议的签订，使我市城乡居民医保管理工作迈入了“有规可依、违规必究”的新轨道，也使各定点医疗机构在做好规范服务行为方面有章可循，这必将有力推进我市城乡居民医保工作进一步健康发展。
城乡居民医保办将就协议规定的执行情况，加大对各定点医疗机构的专项检查，对违规机构除进行通报和限期整改外，将按照协议规定作出相应处罚，对违规情节较重的，将在罚款的基础上，暂停或取消其定点服务资格。
·信息短波·
△市城乡居民医保办对业务管理中心市外就医结算补偿规范性，基金日常管理有效性以及统计、财务报表准确性等工作进行了详细检查，并针对检查中发现的问题，提出了明确的整改意见。
△4月1日—3日，市审计局对2007年度城乡居民医保基金收支管理情况进行了审计，审计结果报同级政府和上级财政、卫生、审计部门。
△4月8日，市城乡居民医保办召集各定点医疗机构医保分管院长及负责人，通报了一季度城乡居民医保工作的运行情况，强调了当前存在的问题和下步的工作打算，并根据现场检查和网上监管情况，向各定点医院发出了整改通知书。
△4月9日—10日，卫生部专署江苏专员办对我市城乡居民医保工作的操作情况和医保基金的使用情况进行了检查，检查组对我市城乡居民医保基金的使用和管理工作给予了肯定。
△4月28日，市卫生局召开了城乡居民医保工作会议，下发了《2008年宜兴市城乡居民医疗保险住院费用补偿定额分配办法（试行）》以及《关于进一步规范宜兴市城乡居民医疗保险定点医疗机构服务行为的补充协议》，会上要求各定点医疗机构深刻领会，严格执行。
△创新工作特色，开展“城乡居民医保管理年”活动，通过制订定点医疗机构医保负责人例会制度，成立病案专家评审小组，定期检查定点医疗机构农保病案，及时发现问题，以及通过对各定点医疗机构的违规行为进行专项检查等，逐步建立科学、规范的城乡居民医保工作秩序。
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本期发：市委蒋洪亮书记，市政府王中苏市长、洪雅副市长，市城乡居民医保领导小组成员单位，各镇（园区、街道）城乡居民医保办，市医疗卫生单位，无锡市卫生局，江苏省新型农村合作医疗工作办公室。
共印：120份
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