各城乡居民医保定点医疗机构：

为积极推进我市城乡居民医疗保险部分病种住院医疗费用限额结算工作的全面开展，安全合理使用城乡居民医保基金，有效遏制参保者“看病贵”问题。根据无锡市卫生局关于在全市新型农村合作医疗中实施部分病种住院医疗费用限额结算（锡卫基妇[2007]7号）的文件精神，以及无锡市新型农村合作医疗部分按病种结算住院费用限额指导标准（试行）（锡合管办发[2007]1号）的要求，结合本市实际，特制订部分病种住院医疗费用限额结算实施意见。请对照要求，认真贯彻落实并严格执行。

一、限额结算病种类型

实行限额结算的病种以农村常见病、多发病为主，首批推行的10个病种分为手术治疗和非手术治疗病种两大类。

（一）手术治疗类疾病：阑尾炎、胆囊结石、子宫肌瘤、腹股沟疝、白内障、甲状腺良性肿瘤、剖宫产7个病种。

（二）非手术治疗类疾病：肺炎、急性肾小球肾炎、正常分娩3个病种。

凡临床第一诊断为上述10个病种的定点医疗机构均必须按部分病种住院医疗费用限额进行结算。

二、定点医疗机构范围

实施部分病种住院医疗费用限额结算的定点医疗机构分为一级医疗机构、二级医疗机构：

一级医疗机构为本市各乡镇卫生院、中心医院；

二级医疗机构为市人民医院、市中医医院、市肿瘤医院、市二院、武警医院。

参保病人在本市城乡居民住院医疗保险定点医疗机构因单病种住院的，按规定的单病种住院医疗费用限额结算；参保病人在市外医院以及本市非定点医疗机构住院的，不执行部分病种住院费用限额结算。

三、限额结算及结报标准

不同等级的定点医疗机构执行不同的单病种住院医疗费用限额标准：在上述定点医疗机构住院，当发生医疗费用低于医疗费限额的，必须按实际发生医疗费用结算；当发生医疗费用高于医疗费限额的，按医疗费限额结算，其超支部分医疗费用由定点医疗机构承担。市城乡居民医保结报标准按医疗费限额结算：一级医疗机构限额结算补助标准按40%结报，二级医疗机构按30%结报。正常分娩、剖宫产结报标准：一级医疗机构限额结算补助标准按25%结报，二级医疗机构按20%结报。

各病种最高限额和结报标准

四、不予列入限额结算项目费用

除按规定对参保人员一次住院收取的标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费、检查费外，下列医疗费用不予列入：救护车使用费、空调费、陪客床位费、包房费、超标准床位费，参保人员本人要求进行的与本次住院疾病无关的检查、治疗所发生的一切治疗费用。凡不予列入的一切费用，均由参保病人自理。

五、实施时间

参保病人于2007年8月1日起因单病种住院的，出院结算医疗费用时执行单病种医疗费用限额结算及结报标准。凡在2007年8月1日前住院，8月1日后出院的，按原规定执行。

六、限额结算方法

参保病人所患疾病属限额结算相关病种范围，出院时凭城乡居民医保卡、住院病历、出院小结等至医院出院处办理单病种限额医疗费用结报。

七、相关责任与要求

（一）定点医疗机构

1、执行入院告之制。参保病人因单病种入院时，必须向病人进行单病种限额结算相关政策的如实告之，严格执行单病种医疗费用限额结算标准。

2、进一步规范诊疗行为，不得开展超范围诊疗项目，如经发现，市城乡居民医保办不予结算结报补偿款。按照因病施治原则，严格临床路径治疗，坚持合理检查、合理用药、合理治疗，不滥开大型检查项目和重复检查，不随意放宽住院标准，不得分解住院，不得向病人额外收费。严格掌握临床用药适应症，正确引导参保人员合理就医。

3、增强优质服务意识，提高医疗服务质量。杜绝重经济利益，轻医疗安全的观念。凡诊疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，应由定点医疗机构承担相应责任。

4、城乡居民医保单病种结报款执行后付制，每月划拨一次。对由于违规行为，造成城乡居民医保基金损失的，将追究相关责任，并追缴相应结保款。

（二）参保人员

1、因单病种需在定点医疗机构住院时，参保人员要按规定办理住院手续，并预付一定的相关费用。

2、住院期间要配合治疗，服从院方管理，尊重医护人员，不提过高或与医疗无关的要求。当参保人员达到规定疗效标准时，不按医嘱出院者，在下达出院通知后一切费用不列入病种结算范围，由个人自理。

3、参保人员在定点医疗机构住院期间，按规定享有按病种限额结算的权利，对定点医疗机构和医务人员的违规行为，有权向卫生行政部门和市城乡居民医保办进行投诉。

（三）管理部门

1、开展相应的政策宣传和业务培训，全面做好政策咨询和解释工作，掌握单病种限额结算工作动态，定期与定点医疗机构进行费用结算，确保单病种结算工作的顺利推进。

2、强化基金安全管理，加大对定点医疗机构的监督与稽查力度，对违规医疗机构和医务人员按有关规定予以相应处理。

          宜兴市新型农村合作医疗管理委员会办公室