第一章  总  则

第一条  为了深入贯彻落实“三个代表”重要思想，建立和健全我市农村医疗保障体系，解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题，促进农村经济发展和社会稳定，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》精神及省委、省政府“全省农村新五件实事工作会议”的重要精神，结合我市实际，建立宜兴市城乡居民医疗保险制度，制定本办法。

第二条  本办法所称的城乡居民医疗保险，是指在政府组织、引导、支持下，城乡居民自愿参加，实行个人、集体和政府多方筹资，城乡居民在就医时由医疗保险基金支付部分医疗费用的社会保障制度。

第三条  城乡居民医疗保险工作由征缴管理工作、业务管理工作、监督管理工作三部分组成，实行“政府组织、统一筹资、征管分离、互助共济、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则。

第二章  参保对象

第四条  除按规定应参加市职工基本医疗保险、企业职工大病医疗保险和中小学生大病住院医疗保险的对象外，户口在本市的所有城乡居民均可参加本保险。坚持不重复投保的原则，坚持整户参保的原则。

第三章  筹资标准及办法

       第五条  本保险以年度为单位进行保费筹集和补偿，按整户参保的原则按时一次缴清后，才能进行补偿，实行一人一卡的医疗保险卡制度。

       第六条  基金筹集标准：总额200元/人.年，其中市级以上财政补贴85元/人.年，镇（园、区、街道）财政补贴45元/人.年，个人自负70元/人.年，以后根据情况适度调整提高。

       第七条  基金筹集办法：城乡居民保费的收取工作坚持一级对一级负责的原则，市政府向各镇（园、区、街道）下达任务书，各镇（园、区、街道）向村（居委）下达任务书，并纳入年终考核。五保户、低保户、重点优抚对象（以民政局核定的为准）个人自负部分由各镇（园、区、街道）或村财政承担。个人承担部分由镇（园、区、街道）、村（居委）负责收取。鼓励经济较好的行政村对纯农业人口的自负部分进行适当补贴。

       第八条  各镇（园、区、街道）参保对象的参保率必须达到99%以上。

       第九条  在基金征缴管理中，实行基金征缴入库日制度，即限定每年的12月31日为征缴入库日，补偿期限为下一年的1月1日至12月31日,以入院日期为准。各镇（园、区、街道）必须在11月20日前将收缴基金上缴至市财政城乡居民住院医疗保险基金专户。

参保对象必须在各镇（园、区、街道）规定征缴时间内及时缴费，否则，不得享受本办法规定的保险待遇。

新生儿在11月20日前出生的，列入当年征缴对象范围；在11月20日后出生的（含11月20日），列入到下一年度征缴对象中。

第十条  基金收缴时，以村（居委）为单位统计、汇总，详细真实填写各类报表和新参保人员信息采集表，由各收费单位出具收据。

第四章  基金管理

第十一条  所有的资金集中交至市财政城乡居民住院医疗保险基金专户，实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用，委托中国人寿保险公司宜兴市支公司进行结报补偿等业务管理，下设城乡居民医疗保险业务管理中心（简称业管中心）。基金年度自求平衡，如有结余，结转下一年度使用。市财政城乡居民医保基金专户与业管中心的具体结算办法，按《宜兴市城乡居民住院医疗保险基金管理办法》规定执行。

第十二条  全市统筹基金接受市城乡居民医疗保险工作领导小组及市卫生、财政、审计部门的监督和管理，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿。

第五章  基金补偿范围及标准

第十三条  补偿范围：

1、住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等（具体补偿范围参照本市职工基本医疗保

险制度的有关规定执行）；

2、特殊病种的门诊费用（详见《宜兴市城乡居民医疗保险特殊病种门诊补助暂行规定》）。

3、门诊药品可报费用。

第十四条  不予补偿范围：

1、自购药品和按本市职工基本医疗保险制度的有关规定不予报销的药品及有关费用；

2、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；

3、除实行单病种限额结算的计划内正常分娩（剖宫产）以外的其他计划生育所需的一切费用；

4、因他人造成参保对象的伤害所支付的住院医疗费用，依法应由他人承担的部分；

5、工伤意外造成的伤害所支付的住院医疗费用；

6、康复性医疗费用；

7、因挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用；

8、参保对象因自杀、自伤、自残、打架、斗殴、吸毒、服毒、酗酒、酒后驾车、无证照驾驶、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用；

9、参保对象在不属宜兴市城乡居民医疗保险工作领导小组认可的医疗机构住院的治疗费用和专科门诊费用（包括国外及境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、家庭病房等）；

10、市城乡居民医疗保险工作领导小组确定的其他不予补偿的费用。

第十五条  补偿标准：

1、按项目补偿：每次住院的起点补偿金额为500元，全年累计最高补偿额为80000元。补偿只针对属于第十四条规定补偿范围内发生的费用。在起点补偿额以上，最高补偿额以下的住院费用，按下列比例分段计算，累进补偿：

500元以下               不予补偿

501元—2000元           补偿60%

2001元—5000元          补偿65%

5001元—10000元         补偿75%

10001元—20000元        补偿80%

20001元以上              补偿85%

最低补偿额50元（住院医疗总费用达到500元即可）

在本市一级医疗机构住院的，执行上述补偿标准；在本市二级医疗机构住院的，按上述标准的80%补偿；在本市以外医院住院的，按上述标准的60%补偿。

2、按单病种限额结算补偿（详见《关于推行部分病种住院医疗费用限额结算的实施意见》）。

        3、门诊补偿：采用个人帐户模式，额度为每人30元：

（1）年度内所有参保者都有30元的门诊个人帐户，按规定进行门诊补偿，用完为止；（2）参保人员在各定点医疗机构就诊时，每人每日每次门诊处方中药品可报部分按50%结报补偿，最高补偿额30元；（3）年度内参保人员门诊个人帐户未用完的，余额部分结转下一年度。参保人员不再继续参加城乡居民医疗保险的，其个人帐户的余额部分划入基金统筹。

第六章  转诊转院管理

第十六条  按照“首院、首科、首诊”的医疗原则，实行逐级转诊制度。本市一级定点医疗机构因条件限制对参保病人无法诊治的，可将病人转往市内上一级定点医疗机构或同级专科医疗机构治疗。

第十七条  因治疗需要或参保对象要求到市外医院诊治的，转市外医院诊治的条件、审批制度、指定医疗机构及医疗费用结报详见《关于加强城乡居民住院医疗保险转诊转院制度的意见》。

第七章      资格核准及结报管理

第十八条  参保对象入院后，医保专管员应及时凭身份证及医疗保险卡确认其资格。

第十九条  医保专管员需按规定认真核对相应原始凭证的真实性。

        1、医保专管员须通过有效渠道（药房、收费等环节）

认真核对每一套原始凭证的真实性，把好关、负好责。

2、业管中心采取审核与抽查相结合的办法，以确保原始凭证的真实性。

第二十条  参保对象在门诊发生的符合规定的药品费用，由定点医疗机构按门诊结报政策在收费时扣除可报销部分，每月凭门诊发票核对联与业管中心结帐。

第二十一条  参保对象在住院期间发生的符合规定的医疗费用，由定点医疗机构按住院结报政策在收费时扣除可报销部分，每月按时将参保人员住院费用发票（核对联）、住院费用清单（病员或其家属签字）、病员身份证明等材料交所在镇（园、区、街道）专管员，经业管中心结算并由城乡居民医保办审核后，按有关规定和定点医院考核结果拨付垫付资金。

第二十二条  城乡居民医保办对原始凭证进行审核分析，从是否坚持合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用的原则出发，一旦发现问题及时研究处理。

第二十三条  对弄虚作假者的处理规定：

1、经查实弄虚作假的定点医疗机构，由宜兴市城乡居民医保办视违规程度，根据定点医疗机构管理协议给予处罚。

2、经查实弄虚作假的参保对象一律不予补偿，对已补偿的追缴补偿款。

第二十四条  在本市范围就诊的，实行就诊医院现场即时结报。凡在本市以外医院就诊的，在出院后7个工作

日内到业管中心结报。

第八章  档案及报表管理

第二十五条  档案主要分成四大块，即参保资料、补偿资料、财务档案和有关文件通知。报表分业务报表和财务报表两块，具体管理由业管中心负责（详见《宜兴市城乡居民医疗保险档案管理办法》及《宜兴市城乡居民医疗保险资料归档管理规定》）。

第九章  组织管理

第二十六条  本保险属社会统筹医疗保险，由市政府统一组织领导，市各有关部门共同组成宜兴市城乡居民医疗保险工作领导小组。主要职责是：

1、制定城乡居民医疗保险管理办法；

2、负责全市城乡居民医疗保险工作的组织实施和督查；

3、确定年度收费标准、补偿标准及征缴办法；

4、讨论决定有关重大事项。

第二十七条  市城乡居民医保工作领导小组下设办公室（即宜兴市城乡居民医疗保险办公室），办公室设在市卫生局。主要职责是：

1、贯彻执行市城乡居民医保工作领导小组决定；

2、行使城乡居民医疗保险的监管职责，对业务管理工作及定点医疗机构进行监管；

3、协助各镇（园、区、街道）做好基金收缴工作；

4、进行调查研究，定期向市城乡居民医保工作领导小组汇报。

第二十八条  各镇（园、区、街道）成立相应的城乡居民医疗保险工作领导小组，由镇（园、区、街道）卫生、财政、教育、公安、劳动社保、民政等部门组成。主要职责是：

1、做好城乡居民医疗保险制度规定的宣传、落实、监督工作；

2、做好本镇（园、区、街道）基金的征缴工作；

3、协助做好医、患、保之间的矛盾调解工作。

第二十九条  市城乡居民医保工作领导小组委托中国人寿保险公司宜兴市支公司行使业务管理职责，按专业化管理原则，对全市城乡居民医保基金统筹管理。主要职责是：

1、做好城乡居民医疗保险的承保、补偿等具体业务工作；

2、负责基金的日常管理工作；

3、做好统计、财务报表等工作；

4、协助做好城乡居民医疗保险的宣传、基金征缴工作；

5、负责医保专管员的日常管理及培训工作。

第三十条  推行医保专管员制度。专管员由宜兴市人寿保险公司聘用为合同制人员，宜兴市城乡居民医保办审核确定（详见《宜兴市城乡居民医疗保险专管员考核暂行